ГОСТ Р 54733—2021
65
Приложение У
(рекомендуемое)
Форма справки о результатах установления степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах
1503006
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
________________________________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
СПРАВКА серия ________ № _________________
о результатах установления степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах
(выдается освидетельствованному)
________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________
Оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______________________________________
________________________________________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с ________________________________________ от _____________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Срок установления степени утраты профессиональной
трудоспособности
с ________________________ до ___________________________________________________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________________________________________
Дополнительные заключения ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Основание: акт № _____________ освидетельствования в федеральном
государственном учреждении медико-социальной экспертизы
Дата выдачи справки _____________________________
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы
____________________
(подпись)
_____________________________
(расшифровка подписи)
М.П.