ГОСТ Р 54733—2021
15
Приложение Д
(рекомендуемое)
Форма акта медико-социальной экспертизы гражданина
Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации
{наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы}
________________________________________________________________________________________________
АКТ № __________________
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА
Раздел I. Общие данные о гражданине
1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы_________________________
2. Дата проведения медико-социальной экспертизы___________________________________________
3. Дата вынесения решения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы ______
4. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________
5. Дата рождения ________ ________ ________
(число)(месяц)(год)
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического про-
живания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):
6.1. государство _________________________________________________________________________________
6.2. почтовый индекс _____________________________________________________________________________
6.3. субъект Российской Федерации _________________________________________________________________
6.4. район _______________________________________________________________________________________
6.5. населенный пункт ____________________________________________________________________________
6.5.1. городское поселение
6.5.2. сельское поселение
6.6. улица _______________________________________________________________________________________
6.7. дом/корпус/строение _____/_____/_____
6.8. квартира ____________________________________________________________________________________
7. Лицо без определенного места жительства
8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не за-
полняется):
8.1. государство _________________________________________________________________________________
8.2. почтовый индекс _____________________________________________________________________________
8.3. субъект Российской Федерации _________________________________________________________________
8.4. район _______________________________________________________________________________________
8.5. населенный пункт ____________________________________________________________________________
8.5.1. городское поселение
8.5.2. сельское поселение
8.6. улица _______________________________________________________________________________________
8.7. дом/корпус/строение _____/_____/_____
8.8. квартира ________
9. Адрес местонахождения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляюще-
го пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
________________________________________________________________________________________________
Раздел II. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы
10. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных
заболеваниями, последствиями травм или дефектами:
10.1. нарушение психических функций _______________________________________________________________
10.2. нарушение языковых и речевых функций ________________________________________________________
10.3. нарушение сенсорных функций ________________________________________________________________
10.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических функций) _________
________________________________________________________________________________________________