ГОСТ Р 54733—2021
75
Приложение Ю
(рекомендуемое)
Форма справки о стойкой утрате трудоспособности
Приложение
№ 2
к Правилам определения
стойкой утраты трудоспособности
сотрудника органов внутренних дел
Российской Федерации
________________________________________________________________________________________________
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
СПРАВКА
о стойкой утрате трудоспособности
от «__» _____ 20__ г. № ___
(один экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую сотрудника органов внутренних дел
Российской Федерации на медико-социальную экспертизу, второй экземпляр направляется сотруднику органов внутренних дел
Российской Федерации)
________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения ___________________________________________________________________________________
(место жительства, при отсутствии места жительства — место пребывания, фактического проживания на террито-
рии Российской Федерации (указываемое подчеркнуть)) установлена стойкая утрата трудоспособности
________________________________________________________________________________________________
(дата установления стойкой утраты трудоспособности)
-------------------------------------------
Оборотная сторона
Пункты перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел Российской
Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности:
________________________________________________________________________________________________
(указываются прописью)
________________________________________________________________________________________________
Дата выдачи справки: _________________________
Руководитель бюро
(главного бюро, Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы__________________
(подпись)
___________________________
(расшифровка подписи)
М.П.