ГОСТ Р 54733—2021
29
62.13.
заболевание связа-
но с последствиями радиаци-
онных воздействий
62.15.
инвалидность с детства вслед-
ствие ранения, контузии или увечья,
связанных с боевыми действиями в
период Великой Отечественной войны
1941—1945 годов
62.14.
заболевание (травма, увечье,
контузия, ранение), полученное при ис-
полнении обязанностей военной служ-
бы (служебных обязанностей), связано
с непосредственным участием в дей-
ствиях подразделений особого риска
63. Дополнительная запись к причине инвалидности:
63.1.
по зрению
63.2.
вследствие поствакцинального осложнения
64. Инвалидность установлена на срок до «_____»
____________________________________________________
65. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы: ________________________________________
66. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с ___________ по ___________ признана
уважительной (неуважительной) (нужное подчеркнуть)
67. Инвалидность (категория «ребенок-инвалид») за прошлое время с ___________ по ___________ установлена
(не установлена) (нужное подчеркнуть)
68. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ________ в связи с первым несчастным
случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________________________________
(указывается
дата
первого
несчастного
случая
на
производстве
или
дата
установления
диагноза
первого
профессионального
заболевания)
68.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: _________________
68.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной тру-
доспособности в процентах: _____
68.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню про-
ведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с
________________________________________________________________________________________________
установлена с ___________ по ___________
69. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________________________________
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного
профессионального заболевания)
69.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: _________________
69.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной тру-
доспособности в процентах: _____
69.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню про-
ведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с
________________________________________________________________________________________________
установлена с ___________ по ___________
70. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________________________________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________________________________
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного
профессионального заболевания)
70.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: _________________
70.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной тру-
доспособности в процентах: _______________________________________________________________________
70.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню про-
ведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с
________________________________________________________________________________________________
установлена с ___________ по ___________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
71. Установлена стойкая утрата трудоспособности
13)
:
71.1.
да71.3.
нет
71.2. ___ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов
внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности