ГОСТ Р 54733—2021
9
19.4.4.
трудовое увечье
19.4.5.
военная травма
19.4.6.
заболевание по-
лучено в период военной
службы
19.4.9.
заболевание свя-
зано с катастрофой на Чер-
нобыльской АЭС
19.4.10.
заболевание
связано с аварией на про-
изводственном объедине-
нии «Маяк»
19.4.12.
заболевание
связанос последствия-
ми радиационных воздей-
ствий
19.4.13.
заболевание,
радиационно обусловлен-
ное, получено при испол-
нении обязанностей во-
енной службы (служебных
обязанностей) в связи с
непосредственнымуча-
стием в действиях подраз-
делений особого риска
19.4.14.
инвалидность
с детства вследствие ра-
нения (контузии, увечья),
связанная с боевыми дей-
ствиями в период Вели-
кой Отечественной войны
1941—1945 годов
19.4.15.
заболевание
(ранение, контузия, уве-
чье), полученное лицом,
обслуживавшим действу-
ющие воинские части Во-
оруженных Сил СССР и
Вооруженных Сил Рос-
сийской Федерации, нахо-
дившиеся на территориях
других государств в пери-
од ведения в этих государ-
ствах боевых действий
19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспер-
тизу (нужное отметить):
19.4.1.
общее заболе-
вание
19.4.2.
инвалидность с
детства
19.4.3.
профессиональ-
ное заболевание
19
.
4
.
7
.
з
а
б
олева
ни
е
, п
о-
л
уч
е
нн
ое
п
р
и исп
ол
н
е
нии
иных
о
бяз
а
нн
о
ст
е
й
вое
нн
о
й
с
л
ужбы
(
с
л
уж
е
бных
о
бя
-
з
а
нн
о
ст
е
й
)
, с
в
яз
а
н
о
с к
а
т
а-
ст
ро
ф
о
й н
а
Ч
ер
н
о
бы
л
ьск
о
й
АЭ
С
19.4.8.
заболевание
ради-
ационно
обусловленное,
по-
лучено
при
исполнении
обя-
занностей
военной
службы
(служебных
обязанностей)
в
связи
с
катастрофой
на
Чернобыльской
АЭС
19.4.11.
заболевание,
полученное при исполне-
нии иных обязанностей во-
енной службы (служебных
обязанностей), связано с
аварией на производствен-
ном объединении «Маяк»
19.4.16.
иные причины,
установленные законода-
тельством Российской Фе-
дерации (указать):
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
19.4.17. форм
ул
иро
в
ки п
р
ичин инв
а
лидн
о
сти, уст
а
н
овле
нны
е
в
с
оо
т
ве
тст
в
ии с з
а
к
о
н
ода
т
ел
ьст
во
м,
де
йст
вовав
шим
на
моме
н
т
ус
та
н
о
вл
е
н
ия инв
а
лидн
о
сти (ук
а
з
а
ть):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на
медико-социальную экспертизу: ____________________________________________________________________
19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
________________________________________________________________________________________________
19.7.дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц,
год): «_____» ____________ ______ г.
19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчаст-
ным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:
________________________________________________________________________________________________
20. Сведения о получении образования (при получении образования):
20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать):
________________________________________________________________________________________________
20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности):
21.1. основная профессия (специальность, должность): ________________________________________________
21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): _________________________________________________
21.3. стаж работы: ________________________________________________________________________________