ГОСТ Р 54733—2021
19
Приложение Е
(рекомендуемое)
Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина
в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
{наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы}
________________________________________________________________________________________________
Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном
государственном учреждении медико-социальной экспертизы
1)
№ ______________ от __________________
1. Дата подачи заявления: «_____» __________ 20__ г.
2. Дата проведения медико-социальной экспертизы: «_____» __________ 20__ г.
3. Время проведения медико-социальной экспертизы:
3.1. назначено: «___:___»; 3.2. прибыл: «___:___»; 3.3. начало процедуры: «___:___»
4. Дата вынесения решения: «____» _____ 20___г.
Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________________________
5.1. Нуждаемость гражданина в оказании паллиативной медицинской помощи
1.1)
6. Дата рождения: день __________ месяц ___________ год __________
7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день __________ месяц ___________ год __________
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):___________
9. Пол:9.1.
мужской9.2.
женский
10. Гражданство:
10.1.
гражданин Российской
Федерации
10.2.
гражданин иностранного госу-
дарства, находящийся на территории
Российской Федерации
10.3.
лицо без гражданства, нахо-
дящееся на территории Российской
Федерации
11. Отношение к воинской обязанности
2)
:
11.1.
военнообязанный11.2.
лицо призывного возраста
12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического про-
живания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):
12.1. государство: ________________________________________________________________________________
12.2. индекс: ___________________
12.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________________________________
12.4. район: _____________________________________________________________________________________
12.5. населенный пункт (12.5.1.
городское поселение, 12.5.2.
сельское поселение):
________________________________________________________________________________________________
12.6. улица: _____________________________________________________________________________________
12.7. дом/корпус/строение: ________/________/________
12.8. квартира: ________
13. Лицо без определенного места жительства
14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенси-
онное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации: ______
________________________________________________________________________________________________
15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):
15.1. государство: ________________________________________________________________________________
15.2. индекс: ___________________
15.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________________________________
15.4. район: _____________________________________________________________________________________
15.5. населенный пункт: ___________________________________________________________________________