ГОСТ Р 54733—2021
64
Приложение Т
(рекомендуемое)
Форма выписки из акта освидетельствования гражданина в федеральном государственном
учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
________________________________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
ВЫПИСКА ИЗ АКТА № ___________ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
к справке серия ________ № _________________
(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)
________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
________________________________________________________________________________________________
____________________
Оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______________________________________
________________________________________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с ________________________________________ от _____________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Срок установления степени утраты профессиональной
трудоспособности ________________________________________________________________________________
с ________________________ до ___________________________________________________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________________________________________
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период __________________
________________________________________________________________________________________________
(указывается прописью)
с ________________________ по ________________________
Основание: акт № ______________ освидетельствования в федеральном казенном учреждении
медико-социальной экспертизы
Дата выдачи выписки _____________________________
Руководитель федерального
казенного учреждения
медико-социальной экспертизы
____________________
(подпись)
_____________________________
(расшифровка подписи)
М.П.