ГОСТ Р 54733—2021
41
11.4. район:______________________________________________________________________________________
11.5. населенный пункт: ___________________________________________________________________________
11.6. улица:______________________________________________________________________________________
11.7. дом/корпус/строение: _____________/_____________/ _____________
11.8. квартира: _____________
12. Лицо без постоянной регистрации
13. Контактная информация:
13.1. контактные телефоны: _______________________________________________________________________
13.2. адрес электронной почты: _____________________________________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________________________________
15. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование документа):
___________________ серия ________________ № __________________ когда выдан _______________________
кем выдан ______________________________________________________________________________________
16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя инвалида:
________________________________________________________________________________________________
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)
16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя инвалида (указать наи-
менование документа):
______________________________ серия _____________________________ № ____________________________
кем выдан ______________________________________________________ когда выдан _____________________
16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя инвалида (указать наиме-
нование документа):
______________________________ серия _____________________________ № ____________________________
кем выдан ______________________________________________________ когда выдан _____________________
16.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя инвалида:
________________________________________________________________________________________________
17. Основная профессия (специальность): ___________________________________________________________
17.1. стаж работы:
лет
17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): _________________________________________________
17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специ-
альность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности): _________________
________________________________________________________________________________________________
17.4. не работает:
лет
17.5. трудовая направленность:
есть
нет
17.6. состоит на учете в службе занятости:
да
нет
18. Инвалидность:
18.1.
первая группа18.2
вторая группа18.3
третья группа
18.4. причина инвалидности: _______________________________________________________________________
18.5. дата установления группы инвалидности: день ______________ месяц ______________ год ______________
18.6. группа инвалидности установлена впервые, повторно (нужное отметить), на срок до:
________________________________________________________________________________________________
(после предлога «до» указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено
переосвидетельствование, и год, на который назначено переосвидетельствование, либо делается запись «бессрочно»)
19. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить):
высокий, удовлетворительный, низкий
20. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить):
благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный)
21. Показания для проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий:
Степень ограничения (1, 2, 3)
Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности
Способность к самообслуживанию
Способность к передвижению
Способность к ориентации
Способность к общению
Способность к обучению
Способность к трудовой деятельности
Способность к контролю за своим поведением