ГОСТ Р 54733—2021
8
13.3.
в исправительном
учреждении
13.3.1. адрес исправительного учреж-
дения:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
13.3.2. ОГРН
исправительного учреждения:
______________________________
______________________________
13.4.
иная организация
13.4.1. адрес организации:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
13.4.2. ОГРН
организации:
______________________________
______________________________
13.5.
по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации)
14. Контактная информация:
14.1. номера телефонов: __________________________________________________________________________
14.2. адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________________________
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _____-_____-_____ _____
16. Документ, удостоверяющий личность:
16.1. наименование: ______________________________________________________________________________
16.2. серия ____________ номер ____________
16.3. кем выдан: _________________________________________________________________________________
16.4. дата выдачи (день, месяц, год): «_____» ____________ ______ г.
17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную
экспертизу:
17.1. фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________________________
17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:
________________________________________________________________________________________________
17.2.1. наименование: ____________________________________________________________________________
17.2.2. серия ____________ номер ____________
17.2.3. кем выдан: ________________________________________________________________________________
17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): «_____» ____________ ______ г.
17.3. документ, удостоверяющий личность:
17.3.1. наименование: ____________________________________________________________________________
17.3.2. серия ____________ номер ____________
17.3.3. кем выдан: ________________________________________________________________________________
17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): «_____» ____________ ______ г.
17.4. контактная информация:
17.4.1. номера телефонов: _________________________________________________________________________
17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________________________
17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _____-_____-_____ _____
17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:
17.6.1. наименование: ____________________________________________________________________________
17.6.2. адрес: ____________________________________________________________________________________
17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______________________________________
18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
18.1.
первично18.2.
повторно
19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-соци-
альную экспертизу повторно):
19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
19.1.1.
первая группа 19.1.2.
вторая группа 19.1.3.
третья группа 19.1.4.
категория ребенок-инвалид
19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) «_____» ____________ ______ г.
19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-соци-
альную экспертизу (нужное отметить):
19.3.1.
один год19.3.2.
два года19.3.3.
три года19.3.4.
четыре и более лет