ГОСТ Р 54733—2021
6
Приложение В
(рекомендуемое)
Форма направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией
Медицинская документация
Форма № 088/у
______________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
________________________________________________________________________________________________
(адрес медицинской организации)
______________________________________________________________________________________
(ОГРН медицинской организации)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении
гражданина на медико-социальную экспертизу:
№ _____ от « ___ » _____ 20 ___ г.
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (Главное бюро, Федеральное бюро) медико-соци-
альной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи
(при нуждаемости в оказании паллиа-
тивной медицинской помощи)
4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией:
«___»_____ 20___г.
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
5.4.
установление времени на-
ступления инвалидности
5.5.
установление срока инвалид-
ности
5.7.
определение стойкой утра-
ты трудоспособности сотрудника
органа внутренних дел Россий-
ской Федерации
5.8.
определение нуждаемости по
состоянию здоровья в постоянном
постороннем уходе (помощи, над-
зоре) отца, матери, жены, родного
брата, родной сестры, дедушки, ба-
бушки или усыновителя гражданина,
призываемого на военную службу
(военнослужащего, проходящего во-
енную службу по контракту)
5.10.
разработка индивидуаль-
ной программы реабилитации
или абилитации инвалида (ре-
бенка-инвалида)
5.1.
установление группы инва-
лидности
5.2.
установление категории «ре-
бенок-инвалид»
5.3.
установление причины инва-
лидности
5.6.
определение степени утраты
профессиональной трудоспособности
в процентах
5.9.
определение причины смерти
инвалида, а также лица, пострадав-
шего в результате несчастного случая
на производстве, профессионального
заболевания, катастрофы на Черно-
быльской атомной электростанции
(далее — АЭС) и других радиацион-
ных и техногенных катастроф либо в
результате ранения, контузии, увечья
или заболевания, полученных в пе-
риод прохождения военной службы,
в случаях, когда законодательством
Российской Федерации предусматри-
вается предоставление семье умер-
шего мер социальной поддержки
5.11.
разработка программы реа-
билитации лица, пострадавшего в
результате несчастного случая на
производстве и профессионального
заболевания
5.12.
выдача дубликата справки,
подтверждающей факт установления
инвалидности, степени утраты про-
фессиональной трудоспособности в
процентах