ГОСТ Р 54733—2021
14
13. Наименование и адрес образовательного учреждения, образовательного учреждения профессионального об-
разования (указываемое подчеркнуть): ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ____________________________________________________
15. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _____________________________
16. Семейное положение (нужное подчеркнуть): одинокий; семейный; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без
попечения родителей
17. Характеристика семьи (нужное подчеркнуть): полная; полная многодетная; неполная; неполная многодетная
18. Роль в семье (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число иждивенцев: _____), иждивенец, член семьи
19. Количество членов семьи: __________, в том числе детей: __________; из числа членов семьи количество ин-
валидов: __________, в том числе детей-инвалидов: ___________________________________________________
20. Вид жилья (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната в коммунальной квартире; отдельная квартира; соб-
ственный дом (часть дома); комната в общежитии; жилое помещение в учреждении социального обслуживания;
иное (указать) ___________________________________________________________________________________
21. Наличие в жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт, мусоропровод, горячая вода, холодная
вода, канализация, ванная (душ), центральное паровое отопление, печное отопление, газ, электричество, телефон
22. Пункты 11—21 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть) со слов гражданина, направляемого
на медико-социальную экспертизу; со слов его законного представителя; предъявленных документов (перечислить):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
23. Признаки ограничения жизнедеятельности, вызывающие нуждаемость в мерах социальной защиты (указы-
ваемое подчеркнуть): полная или частичная утрата способности или возможности осуществлять самообслужи-
вание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться,
заниматься трудовой деятельностью
24. Перечень предъявленных медицинских документов (амбулаторная карта, выписки из стационаров, справки
медицинских организаций, заключения врачей-специалистов, другие медицинские документы), подтверждающих
нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм и дефектов:
а) _____________________________________________________________________________________________
б) _____________________________________________________________________________________________
в) _____________________________________________________________________________________________
г) ______________________________________________________________________________________________
д) _____________________________________________________________________________________________
25. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности;
уточнения формулировки причины инвалидности, сроков инвалидности; разработки (коррекции) индивидуальной
программы реабилитации инвалида; для другого (вписать) ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Руководитель органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение, или органа
социальной защиты населения
(нужное подчеркнуть)
___________
(подпись)
____________________
(расшифровка подписи)
М.П.