ГОСТ Р 54733—2021
16
10.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы ________________________________________________
10.6. нарушение функций дыхательной системы ______________________________________________________
10.7. нарушение функций пищеварительной системы __________________________________________________
10.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма __________________________________________
10.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы ___________________________________________
10.10. нарушение функций мочевыделительной системы _______________________________________________
10.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем ______________________________________________
10.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством ______________________________________
10.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии
нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или де-
фектами (в процентах):
10.13.1.
максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции организма человека,
обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами
%
10.13.2. наличие факта влияния всех других имеющихся стойких на- 10.13.2.1.
есть10.13.2.2.
нет
рушений функций организма человека на максимально выраженное
нарушение функции организма человека, обусловленное заболева-
ниями, последствиями травм или дефектами
10.13.3. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):
10.13.3.1.
незначитель-
ные нарушения
%
умеренные
10.13.3.2.
нарушения
%
10.13.3.3.
выраженные
нарушения
%
10.13.3.4.
значительно
выраженные нарушения
%
11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий жизнедеятельности:
11.1. самообслуживание ___________________________________________________________________________
11.2. передвижение _______________________________________________________________________________
11.3. общение ___________________________________________________________________________________
11.4. ориентация _________________________________________________________________________________
11.5. обучение ___________________________________________________________________________________
11.6. контроль за своим поведением _________________________________________________________________
11.7. трудовая деятельность _______________________________________________________________________
12. Группа инвалидности __________________________________________________________________________
13. Причина инвалидности _________________________________________________________________________
14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):
14.1. инвалид по зрению
14.2. инвалидность вследствие поствакцинального осложнения
15. Инвалидность установлена на срок до «_____» __________ 20__ г.
16. Дата очередного освидетельствования ___________________________________________________________
17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое время с __________ по __________ при-
знана уважительной (неуважительной) (нужное указать) ________________________________________________
18. Инвалидность за прошлое время с _______________________ по _____________________________________
установлена (не установлена) (нужное указать) _______________________________________________________
19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ____________________________________
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от
________________________________________________________________________________________________
20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок _____________________________
________________________________________________________________________________________________
21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспо-
собности _______________________________________________________________________________________
22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ____________________________________ в
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период,
предшествовавший дню освидетельствования, установлена с _______________ по _______________
23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______________ в связи с повторным не-
счастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от __________________