ГОСТ Р 54733—2021
59
Приложение П
(рекомендуемое)
Форма программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая
на производстве и профессионального заболевания
Застрахованный обязан выполнять предусмотренные заключениями учреждений медико-социальной экс-
пертизы рекомендации по социальной, медицинской и профессиональной реабилитации, своевременно прохо-
дить медицинское переосвидетельствование в установленные указанными учреждениями сроки (пункт 2 статьи 16
Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «О социальном страховании от несчастных случаев на произ-
водстве и профессиональных заболеваний»).
ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
Карта № _____________ к акту освидетельствования № ________ от «___» _____ 202 __ г.
БМСЭ (название) ________________________________________________________________________________
1. Ф.И.О. _______________________________________________________________________________________
2. Пол ______________ 3. Дата рождения_____________________________________________________________
4. Адрес местожительства:
почтовый индекс _____________ город (район) ________________________________________________________
село _______________________ улица ________________________________________________ дом № _______
корпус ________________________ квартира ______________________ телефон дом. ________________________
раб.________________________
5. Адрес места работы: почтовый индекс _____ город (село) _____ улица _____ дом _____ телефон ___________
6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее) ________________________________________
________________________________________________________________________________________________
7. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность _____
________________________________________________________________________________________________
8. Выполняемая на момент освидетельствования работа _____
________________________________________________________________________________________________
9. Диагноз ______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
10. Группа и причина инвалидности _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
11. Реабилитационно-экспертное заключение _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Формы и объемы реабилитации
Срок проведения
Исполнитель
Отметка о
выполнении
1
2
3
4
Дополнительная медицинская помощь
Дополнительное питание