ГОСТ Р 54733—2021
76
Приложение Я
(рекомендуемое)
Форма представления информации об исполнении мероприятий ИПРА
в федеральные учреждения медико-социальной экспертизы
Информация об исполнении органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации,
органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых
форм, возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида
и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в
федеральные учреждения медико-социальной экспертизы
________________________________________________________________________________________________
(наименование и адрес федерального учреждения медико-социальной экспертизы, в которое направляется информация
об исполнении мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида
и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (далее соответственно — ИПРА инвалида,
ИПРА ребенка-инвалида)
________________________________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда
социального страхования Российской Федерации (далее — региональное отделение Фонда), предоставляющего информацию
об исполнении мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида)
________________________________________________________________________________________________
(контактные данные работника органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения
Фонда, уполномоченного на предоставление информации об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида,
ИПРА ребенка-инвалида (Ф.И.О., должность, номер телефона, адрес электронной почты)
1. Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде) ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) № _________
к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина № _____от «___»____20__г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_____________________________________________________________
2. Дата рождения: день _____ месяц _____ год _____
3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): _____________________
4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического
проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида (ребенка-ин-
валида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):
4.1. государство: _________________________________________________________________________________
4.2. почтовый индекс: _____________________________________________________________________________
4.3. субъект Российской Федерации: ________________________________________________________________
4.4. район: ______________________________________________________________________________________
4.5. населенный пункт (4.5.1.
городское поселение; 4.5.2.
сельское поселение): ________________________
4.6. улица: ______________________________________________________________________________________
4.7. дом/корпус/строение: _____ / _____ / _____
4.8. квартира:_____
5. Лицо без определенного места жительства
6. Лицо без постоянной регистрации
7. Контактная информация:
7.1. Контактные телефоны: ________________________________________________________________________
7.2. Адрес электронной почты: _____________________________________________________________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета: __________________________________________________
2. Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида)
Результат выполнения мероприятия
(выполнено/не выполнено)
2.1. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) на органы
исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья
Наименование мероприятияИсполнитель мероприятияДата исполнения
мероприятия
Медицинская реабилитация
Динамическое наблюдение
Лекарственная терапия