ГОСТ Р 54733—2021
Приложение М
(рекомендуемое)
Форма индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, выдаваемой
федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы
________________________________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида
1)
,
выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы
ИПРА инвалида № ____ .____.____/_______._______
к протоколу проведения медико-социальной экспертизы №от «»20г.
Общие данные
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
1.1. Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи
2. Дата рождения: день _____ месяц _____ год ________________
3. Возраст: ________________
4. Пол: 4.1.
мужской4.2.
женский
5. Гражданство:
5.1. гражданин Российской
Федерации
5.2.
гражданин иностранного госу-
дарства, находящийся на терри-
тории Российской Федерации
5.3.
лицо без гражданства, на-
ходящееся на территории
Российской Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического
проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. государство: ________________
6.2. индекс: ________________
6.3. субъект Российской Федерации: ________________________________________________________________
(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)
6.4. район:_______________________________________________________________________________________
6.5. населенный пункт: ____________________________________________________________________________
6.6. улица: ______________________________________________________________________________________
6.7. дом/корпус/строение:_____________/_____________/ _____________
6.8. квартира: _____________
6.9. этаж проживания: _____________
7. Лицо без определенного места жительства
8. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенси-
онное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
________________________________________________________________________________________________
9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную экспертизу:
________________________________________________________________________________________________
10. ОГРН медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную экспертизу:
________________________________________________________________________________________________
11. Место постоянной регистрации:
11.1. государство:_________________________________________________________________________________
11.2. индекс:_____________________________________________________________________________________
11.3. субъект Российской Федерации: ________________________________________________________________
(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)
1)
Далее — ИПРА инвалида.
40