ГОСТ Р 54733—2021
5
Приложение Б
(рекомендуемое)
Форма заявления о проведении медико-социальной экспертизы в предусмотренных случаях
В (филиал) Главного бюро МСЭ
{Наименование субъекта Российской Федерации}
1)
{Адрес, телефон филиала}
{Фамилия, инициалы, адрес, телефон заявителя}
{Фамилия, инициалы, адрес, телефон освидетель-
ствуемого, при наличии}
СНИЛС {освидетельствуемого лица или законного
или уполномоченного представителя освидетельству-
емого лица}.
Заявление
Я, {фамилия, имя, отчество заявителя}, прошу провести {очно/заочно} медико-социальную экспертизу {при
необходимости — фамилия, имя, отчество освидетельствуемого} {место проведения} для {указывается цель экс-
пертизы}.
{При проведении медико-социальной экспертизы прошу предоставить услуги по сурдопереводу.}
{Дата}
Личная подпись
1)
В фигурных скобках приведены данные, которые необходимо заполнять при распечатке документов, на-
пример, если в образце документа написано {адрес, телефон филиала}, то на этом месте должны быть напечатаны
адрес филиала Главного бюро МСЭ и телефон филиала Главного бюро МСЭ. В случае, когда фигурные скобки не
имеют внутри значений, тогда на этом месте в документе {} выводится на печать значение поля, поименованного до
того, либо в таблице — наименование ячейки, например:
Фамилия, имя, отчество: {}
при распечатке документов освидетельствованного, которого зовут Иванов Иван Иванович, выглядит так:
Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович.
Все даты по умолчанию выводятся в цифровом формате в последовательности:
День. Месяц. Год. Например, поле в документе:
Дата рождения: {}
При распечатке выглядит следующим образом:
Дата рождения: 31.12.2020.