ГОСТ Р 54733—2021
17
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок _____________________________
________________________________________________________________________________________________
25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспо-
собности _______________________________________________________________________________________
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с несчастным случаем на производ-
стве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствова-
ния, пропущенный период (нужное указать) установлена с _______________ по _______________
27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ____________________________________ в
связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от
_____________________________________________________________________________________________
28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок _____________________________
________________________________________________________________________________________________
29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспо-
собности _______________________________________________________________________________________
30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______ в связи с несчастным случаем на
производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетель-
ствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с _______________ по _______________
31. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня увечий и иных повреждений здоровья сотруд-
ника органов внутренних дел Российской Федерации __________________________________________________
32. Утратил силу
33. Дополнительные заключения:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
34. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его законному представителю по результатам
проведения медико-социальной экспертизы (нужное указать):
34.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:
серия _______________ № _______________ дата выдачи «_____» __________ 20__ г.
34.2. индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида): карта № _______ к
акту медико-социальной экспертизы № _____ от «____» _________ 20__ г. дата выдачи «____» _________ 20__ г.
34.3. справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: се-
рия _______________ № _______________ дата выдачи «_____» __________ 20__ г.
34.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессио-
нального заболевания:
карта № _____ к акту освидетельствования № ____ от «___» ________ 20__ г. дата выдачи «___» ________ 20__ г.
34.5. заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца,
матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на во-
енную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):
№ ________________ дата выдачи «_____» __________ 20__ г.
34.6. справка об установлении причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного
случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиаци-
онных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в
период прохождения военной службы:
№ ________________ дата выдачи «_____» __________ 20__ г.
34.7. справка о результатах медико-социальной экспертизы:
№ ________________ дата выдачи «_____» __________ 20__ г.
34.8. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации:
№ ________________ дата выдачи «_____» __________ 20__ г.
34.9. заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел
Российской Федерации:
№ ________________ дата выдачи «_____» __________ 20__ г.