ГОСТ Р 52600.7—2008
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья,
заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач_____________________________________(подпись врача)
«
_____
» 20______г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно_______________
(подпись пациента)
или расписался его законный представитель________________________________________
(подпись законного представителя)______________________________________
что удостоверяют присутствовавшие при беседе________________________________
(подпись врача)
________________________________
(подписьсвидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался
собственноручно___________________ (подпись пациента) или расписался его законный представитель
________________________________ (подпись законного предста
вителя) что удостоверяют присутствовавшие при беседе
________________________________ (подпись врача)
________________________________ (подписьсвидетеля)
Пациент изъявил желание:
□дополнительно к предложенному лечению пройти обследование.
□получитьдополнительную медицинскую услугу__________________________________________________________
□вместо лредложенногопротеза получить________________________________________________________________.
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
и
____
« 2 0 ______г.______________________________ (подпись пациента)
______________________________(подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен а план лечения.
«
____
«20
______
г._____________________________ (подпись пациента)
_____________________________ (подпись врача)
64