ГОСТ Р 52600.7—2008
Приложение Л
(справочное)
Форма добровольного информированного согласия пациента
при выполнении протокола
Приложение к медицинской карте Ns_________________________________________________________
Пациент_______________________________________________
(фамилия, инициалы)
получил разъяснения по поводу диагноза частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия).
получил информацию:
об особенностях течения заболевания_____________________________________________________________
вероятной длительности лечения__________________________________________________________________
о вероятном прогнозе_____________________________________________________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий в себя:
Предложено изготовление следующей конструкции
на______________________________________ челюсть
из материалов
Примерная стоимость изготовления протеза составляет около___________________________________________.
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диаг
ностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к протезированию:
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии
здоровья.
Пациент получил информацию о типовых осложнениях, связанных сданным заболеванием, снеобходимыми
диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.
63