ГОСТ 33470—2015
Приложение Г
(обязательное)
Форма акта отбора образцов устройства/системы вызова экстренных оперативных служб
на испытания
АКТ
отбора образцов
наим енование продукции
1 Наименование предприятия, изготовившего продукцию,
его подчиненность
____________________________________________________________________________________________
2 Наименование организации (подразделения).
где отбиралась продукция
_____________________________________________________________________________________
3 Наименование вида продукции
_____________________________________________________________________________
серийны й вы пуск или партия определенного
________________________________________
. размер партии
_____________________________________________________
размера или единица продукции
4 Наименование документа, по которому изготовлена продукция
______________________________________________
5 Цель направления продукции на испытания
_________________________________________________________________
6
Место отбора образцов
__________________________
дата
_____________________________________________________
№ образцов
__________________________________________________________________________________________________
7 Результат наружного осмотра образцов
______________________________________________________________________
8
№ документа
_______________________________________________________________________________________________
и дата сдачи-приемки образцов
в испытательную лабораторию
_______________________________________________________________________________
9 Образцы отобраны методом наибольшей объективности по ГОСТ 18321 и опломбированы
10 Образцы упакованы
________________________________________________________________________________________
упаковка или транспортная тара
11 Дата отправки образцов в И
Л
______________________________________________________________________________
12 Образцы отравлены в И
Л
________________________________________________________________________________
нарочным, по почте и др.
Представитель заявителяПредставитель испытательной лаборатории
подписьрасшифровка подписиподписьрасшифровка подписи
67