ГОСТ Р 52458—2005
Окончание таблицы 0.5
Операционный отчет
день, месяц, гоя
Дата операции
день, месяц, год
Вид капсулотомии:
непрерывный капсула рексис
по типу «консервной банки»
время с момента начала до завершения операции
□
мин
□
а
другая
указать вид
Расположение петель.
подписьиспытателядень, ыесяц,год
в сумке
□
частично в сумке
□
в сужении
□
не определено
□
Т а б л и ц а D.6 — Форма послеоперационного отчета по оценке переднекамерных ИОЛ
Испытатель______________________________________
Клиническое испытание_________________
фамилия, имя, отчество
коя
Пациент______________ Инициалы пациента
_______
код
Пол: мужской □
женский □
Раса: европеоид □
негроид □
монголоид 0
другая□
смешанная □
Дата рождения______________________
день, месяц, год
Послеоперационный отчет
день, месяц, год
Глаз:правый Слевый □
Другая патология или осложнение:
Наличие Отсутст
вие
Пациент не доступен для обследования а назначенное
время, но продолжает участвовать в испытании□
выпадение стекловидного тела
в переднюю камеру
□
с
Пациент прекращает участвовать
в испытании
указатьпричину
ущемление стекловидного тела
в ране
и
п
и
повышение внутриглазного
давления, требующее лечения
СС
Рефракция:
сфера
цилиндр
ось
блокирован зрачок
сС
передние синехии
□□
Кератометрия
К1, длтр
К2. дптр
Оперируемый Здоровый
masглаз
и
задние синехии
сс
воспалительные отложения на ИОЛп
1—
фибрин в зрачке
□□
Лучшая скоррмгировамная
острота зрения, дптр
----------------
--------------
кортикальные остатки
□
с
остатки ядра
□□
децентрировка оптики ИОЛ
□□
мм
учаззть размер
Отметить нужное:
число пальцев
движение руки
реакция на свет
нет реакции на свет
□
□
□
□
О
□
□
□
отслойка сетчатки
с с
диабетическая ретинопатия
□
с
цистоидный отек макулы
сс
23