ГОСТ Р 52458—2005
Т а б л и ц а D.2 — Форма операционного отчета по оценке заднекамерных ИОЛ
Испытатель______________________________________ Клиническое испытание_______________
фамилия, имя. отчествокод
Пациент______________ Инициалы пациента
_______
код
Пол: мужской □
женский □
Раса: европеоид □
негроид □
монголоид С
другая□
смешанная О
Дата рождения______________________
день, месяц, год
Операционный отчет
день, месяц, год
Дата операции
день, месяц, год
Применен аискоэластикДа □Нет □
Если применен, указать вид
Другие хирургические процедуры:
ДаНет
периферийная□ □
иридотомия/иридоэктомия
□□
□С
Интраокулярные медикаменты:
ДаНетсфинктеротомия
□ □
другая
□□указать вид процедуры
адреналин
ацетилхолин
карбахол
другой
указать
о
ид ь*еди!.а»лемта
□□
Проблемы при операции:
Д аЗНето
кровотечение в переднем отделе
□□
повреждение радужки□□
остаточная непрозрачность
задней капсулыС□
разрыв задней капсулы□□
передняя витрэктомия
Вид экстракции хрусталика:
плановая экстракапсулярная экстракция
катаракты□
факоэмульсификацияО
другая
указать вид
Вид капсулотомии.
непрерывный капсула рексисQ
по типу «консервной банки»□
другаяГ
указатьвид
указать вид проблемы
Расположение петель:
в сумкеС
частично в сумке □
в сужении □
не определеноС
Причина, по которой ИОЛ не была имплантирована:
Место для наклейки этикетки имплантированной ИОЛ
Время с момента начала до завершения операции
М И Н
подписьиспытателядень, месяц, год
19