ГОСТ Р 52458—2005
Окончание таблицы D.4
Предоперационный отчет________________
день, месяц, год
Внутриокулярные медикаменты:
ДаНет
антибиотик0 _________________________ 0
маимемовамке антибиотика
кортикостероид с _________________________ С
наименование кортикостероида
ДРУГОЙ ______________________________________________________
указать вид внутриокупярного медикамента
Состояние роговицы:
Да Нет
нормальное
□□
эндотелиальная дистрофия
□□
другая
указать вид патологии
перенесенные уветиты
□
с
перенесенная отслойка сетчатки
□□
диабетическая ретинопатия
С
□
макулярная дегенерация
□
с
амблиопия
с
□
другая
указать вид патологии
Расписка об ознакомлении получена:Да □
день, месяц, год
Т а б л и ц а D.5 — Форма операционного отчета по оценке переднекамерных ИОЛ
Испытатель______________________________________
Клиническое испытание_________________
Фамилия, имя. отчество
код
Пациент______________Инициалы пациента
________
код
Поп: мужской 0
женский 0
Раса: европеоид 0
негроид 0
монголоид 0
другая0
смешанная □
Дата рождения_________________
день, месяц, год
Операционный отчет
дс)«>, месяц, тод
Дата операции
день, месяц, год
Применен вискоэпастикДа 0Нет 0
Другие хирургические процедуры:
Если применен, указать видДа Нет
0
О
П
периферийная иридотомия/иридоэктомия □
сфинктеротомия □
другаяГ
указатьвид процедуры
Интраокулярные медикаменты:
ДаНет
адреналин□0
ацетилхолин□0
карбахол00
другой
указать вид медикамента
Проблемы при операции:
Да
Нет
кровотечение в переднем отделе0
0
повреждение радужки□0
остаточная непрозрачность задней
капсулыОО
разрыв задней капсулы□0
передняя витрэктомия
утаэать видпроблемы
Вид экстракции хрусталика:
плановая экстракалсулярная экстракция
катаракты0
факоэмульсификация0
другая
указатьвид
Причина, по которой ИОЛ не была имплантирована:
Место для наклейки этикетки имплантированной ИОЛ
22