ГОСТ Р 52458—2005
Т а б л и ц а
D.3 — Форма послеоперационного отпета по оценке заднекамерных ИОЛ
Испытатель
Клиническое испытание
фамилия, имя. отчество
КОД
Пациент
Инициалы пациента
КОД
Пол: мужской □
женский Q
Дата рождения
Раса: европеоид
С
негроид
□
монголоид
□
другая
С
смешанная
□
день, месяц, год
Послеоперационный отчет_______________
день, месяц, год
Глаз:правый Слевый
□
Другая патология или осложнение:
Наличие
Отсутст-
Пациент не доступен для обследования в
назначенное время, но продолжает участвовать
в испытании□
Пациент прекращает участвовать
в испытании _______________________
указать причину
Рефракция.
сфера
__
цилиндр
ось
Кератометрия:
К1. дптр
___
К2, дптр
___
Оперируемый Здоровый
глазглаз
Лучшая скорригированная
острота зрения, дптр:
Отметить нужное:
число пальцев
□□
движение руки
□ □
реакция на сеет
□ □
нет реакции на сеет
□
С
ИКС
□
С
с
с
с
□
□
с
□
с
□
выпадение стекловидного тела
в переднюю камеру
□
ущемление стекловидного тела
в ране
□
повышение внутриглазного
давления, требующее лечения
□
блокирован зрачок
□
передние синехии
□
задние синехии
□
воспалительные отложения на ИОЛ
□
фибрин в зрачке
□
кортикальные остатки
□
остатки ядра
□
децентрировка оптики ИОЛ□
мм
указатьразмер
с
с
□
отслойка сетчатки
□
диабетическая ретинопатия
□
цистоидный отек макулы
□
в случае наличия — метод диагностики:
клинический
флюоресцентная ангиография
(нужное подчеркнуть)
макулярная дегенерация□
С
С
атрофия радужки□
другая____________________
указать вид патологии
Внутриглазное давление, мм рт. ст.
Затронута ли передняя камера:
ДаНет
если незатронута:
фиброз задней камеры
□ □
шары Эльшнига
□
С
если затронута:
открывалась ли капсула
с предыдущего визита
□
С
20