ГОСТ Р 52458—2005
Окончание таблицы D.3
Послеоперационный отчет
день, месяц, год
Основная причина, по которой острота зрения менее
Используемые на момент
визита медикаменты:
0.5:
Временно Система-
тически
Да Нет
Да
Нет
□С
□
□
С
□□□
кортикостероиды
антибиотики
нестероидные
противовоспалительные
средства
С
□□□
глаукомные препараты
СС□□
другие
указать наименования
Раздражение:
п
Были ли повторные хирургические
вмешательства на оперированном глазу
с прошлого визита.Да 0Нет 0
Если были, указать какие
нет
и
легкое
□
умеренное
С
тяжелое
с
Другая патология или
осложнение:
Наличие
Отсутствие
□
Испытывал ли пациент неблагоприятное
воздействие:
ДаНет
п п
ии
Если испытывал, заполнить форму отчета о неблагол-
пиатили ОЛШАйРТДии
С
с
□
□
с
фильтрация из раны
плоская передняя камера
гмфема. мы
указать размер
Е
с
л
и
воздействие серьезное, заполнить форму отчета о
неблагоприятном воздействии и связаться с органи
затором в течение одного рабочего дня
Т а б л и ц а D.4 —Форма предоперационного отчета по оценке переднекамерных ИОЛ
Испытатель_______________________________________
Клиническое испытание_________________
фамилия, имя, отчество
код
Пациент______________ Инициалы пациента
_______
Пол: мужской □ Раса: европеоид 0
код женский 0 негроид □
монголоид С
другая□
смешанная □
Дата рождения_________________
день, месяц, год
Предоперационный отчет
день, месяц, год
Оперируемый
глаз
Здоровый
mas
Лучшая скорригированная
острота зрения, дптр:
Отметить нужное:
число пальцев
движение руки
реакция на свет
нет реакции на свет
□
□
0
Q
0
□
0
□
Катаракта.
этиология:
старческая
□
П
другая
указать вид
Патология:
Да Мет Не опре
деляется
псевдоэксфолиации
0□
глаукома00
ранее оперированная глаукома 0□
Используется омывающий раствор:Да □Нет С
Если используется, указать наименование
плохое сужение зрачкаО□
21