ГОСТ Р 52458—2005
Т а б л и ц е
D. 1 — Форма предоперационного отчета по оценке заднекамерных ИОЛ
Испытатель
Клиническое испытание
фамилия, имя. отчество
КО Д
ПациентИнициалы пациента
КОД
Пол: мужской □
женский □
Раса: европеоид
□
негроид
□
монголоид
□
другая
С
смешанная
□
Дата рождения__________________
день, месяц, сод
Предоперационный отчет
день, месяц, год
Оперируемый Здоровый
глазглаз
Лучшая скорригированная
острота зрения.дптр:
Отметить нужное:
число пальцев
движение руки
реакция на сеет
нет реакции на сеет
Катаракта:
Этиология:
старческая □
другая П
указать вид
□□
□□
Патология:
□
□□псевдоэксфолиации
Да Нет Неопреде
ляется
С□
глаукома С □
ранее оперированная гпаукома □ □
плохое сужение зрачка□□
Внутриглазное давление, мм рт. ст:
оперируемый глаз
______
здоровый глаз
_______
Используется омывающий раствор. Да СНет с
Если используется
указатьнаименование
перенесенные уветиты□С
перенесенная отслойка сетчатки С□
диабетическая ретинопатия□С
макулярная дегенерация□□
амблиопия□□□
другая
указать вид патопотаи
Биометрия:
К1. дптрдлина оси, мм
К2, дптр
предпологаемая послеоперационная
рефракция, дптр
Внутриокуляриые медикаменты:
ДаНет
антибиотикП Г~
наименование антибиотика
коотикостеооид ПП
наименование кортикостероида
другой
указать вид внутриокулярного медикамента
Разрез:
размер разреза, мм
________
расположение
роговичный, пимбальный, склеральный
Состояние роговицы:
Да Нет
нормальноеС□
эндотелиальная дистрофияС□
другая
указать вид патологии
Расписка об ознакомлении получена:Да С
день. !Аесяц. год
18