ГОСТ Р 53647.9—2013
Исследования данного вопроса помогли сформулировать ряд идей, которые помогут руководи
телям понять, почему и как эффективная организация может стать уязвимой к кризису и неспособной
справится с ним.
Основной подход настоящего стандарта - это понимание организации как системы с социаль
ными и техническими измерениями, которые являются сложными и вэаимозависящими. Ни одна из
них не функционирует отдельно от другой. И путем изучения того, как они взаимодействуют, мы смо
жем достичь понимания того, как работает организация.
При попытке понять, почему часть организации потерпела неудачу, необходимо быть осторож
ным с простыми объяснениями - удобное установление виновного, сбой единственного процесса,
простая небрежность и пр. Любой сбой внутри организации почти всегда предполагает сеть связан
ных факторов, социальных и технических. Это требует от высшего руководства признания следующе
го:
a) Вероятнее всего, в организации, ее деятельности и руководстве существуют дефекты, кото
рые лежат в основе сбоя, и сам сбой является только видимым симптомом данных дефектов.
b
) Нахождение виновного или изменение неисправного элемента бизнес процесса могут прине
сти поверхностное удовлетворение. Они дают готовый ответ и не подвергают организацию и ее руко
водство тщательной проверке. Однако игнорируется глубинная причина, поэтому реальные пробле
мы и уязвимость системы остаются на месте.
c) Кризис может разоблачить случаи и наследие принятия плохих решений и недостаточной
подготовки к борьбе со стрессом и дезорганизацией, которую он вызывает. Можно утратить возмож
ность учиться на ошибках, если расследования кризиса будут сосредоточены на технических про
блемах и ошибках отдельных лиц.
3.7 Как зарождаются кризисы внутри организаций
Кризисы могут расти в организациях из-за постепенного накопления ее дефектов и плохой
практики. Они могут вызвать кризис или подорвать способность организации справиться с тем. кото
рый уже существует. Их часто называют «скрытыми ошибками», поскольку они не проявляются до
возникновения инициирующего события. Причины могут быть:
a) Постепенное и прогрессирующее снижение выполнения требований стандартов качества и
безопасности, которое остается безнаказанным и воспринимается как нормальный способ работы.
b
) Удобные, но неофициальные и субоптимальные, стратегии «обходного пути», которые стали
нормой. Этому способствуют слишком сложные процессы, нереальные графики, хроническая нехват ка
персонала, необученный штат и слабый контроль.
c) Недостатки в надзоре и мониторинге процессов, которые способствуют тому, что ненадле
жащее поведение останется без должного внимания и что о незначительных сбоях не будет сообще но.
d) Культура, виновная в поощрении сокрытий, а также отсутствие общего понимания миссии и
целей, создающие оборонительную (если не враждебную) позицию между персоналом и руковод
ством - «мы и они».
e) Недостаточное обучение и развитие персонала и руководства или возрастающая утрата зна
ний и навыков.
Ошибочные предположения об организации или предположения с низкой степенью критичности
могут маскировать сигналы уязвимости системы. Организации склонны продвигать набор ключевых
убеждений, ценностей и поведенческих норм. Сложно разоблачать проблемы, которые ставят под
сомнение это мировоззрение и его предположения об организации и ее способностях. Анализ
уязви мостей организации могут подвергнуть персонал такому уровню проверки, который может
показаться пугающим или посягающим на их права, но он имеет большое значение.
Первым инстинктом после кризиса может быть попытка защитить репутацию и жизнедеятель
ность и игнорировать критику. Все это портит процесс определения и применения уроков и препят
ствует обучению.
Руководители должны не поддаваться искушению приписать кризису одну единственную при
чину. Вместо этого он должен рассматриваться как симптом систематической уязвимости организа
ции.
3.8 Достижение высоких уровней устойчивости
Множество исследований сосредоточены на том. как определенные типы организаций способ
ны действовать в изменчивых условиях и в то же время демонстрировать низкую частоту несчастных
случаев и ошибок. Такие организации обладают высокой надежностью. Это значит, что они
эффек тивны в недопущении кризисов и их смягчении.
Для таких организаций характерны общие черты:
5