ГОСТ Р 56377— 2015
Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающейдозы в тот же день вечером после не
больших операций и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных опе
раций.
2) При экстренном оперативном вмешательстве следует отменить варфарин, с последующим
введением НМГ или НФГ в сниженной дозе (1/2 дозы) после проведенного оперативного вмеша
тельства по обычной схеме с возвратом обычной дозы через 3 дня после операции (уровень убедитель
ности доказательства С).
У больных с высокой степенью риска тромбоэмболии при отмене непрямых антикоагулянтов (ан
тагонисты витамина К) в связи с оперативным вмешательством необходим перевод на терапию гепари
ном. Перевод на гепарин осуществляют за два дня до операции. Для этого, как правило, достаточно
подкожного введения гепарина (нефракционированного и низкомолекулярных гепаринов).
Для оперируемых больных с низкой степенью риска тромбоэмболии легочных артерий проведе
ние лекарственной тромбопрофилактики не требуется.
Парадоксальный тромбоз на фоне гепаринопрофилактики может быть связан с развитием гепа-
рининдуцированной тромбоцитолении и на фоне снижения антитромбина III (менее 70 %).
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии должна проводиться в амбулаторных условиях
после выписки больного из стационара. Частота тромбоэмболий легочных артерий после операций на
крупных суставах нижних конечностей остается высокой в течение месяца после операции. В случае со
храняющихся факторов риска профилактика может быть продолжена и на более длительный срок. В
амбулаторных условиях профилактика проводится непарантеральными препаратами (прямые ораль
ные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран. апиксабан). непрямые антикоагулянты), доза препара
тов должна быть установлена (подобрана) на этапе стационарного лечения; лечащий врач в
амбулаторных условиях должен выполнять предписания стационара по профилактике.
Развитие тромбозов и тромбоэмболий кровеносных сосудов различных органов является ослож
нением течения полицитемии. в результате чего развивается инфаркт сердца, селезенки, ишемический
инсульт, цирроз печени и тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Тромбоэмболия часто осложняет
проведение кровопускания. Кровопускание уменьшает объем крови и нормализует гематокрит. Для об
легчения кровопусканий и профилактики тромботических осложнений накануне и в день эксфузии пока
зано внутривенное введение 5000 ЕД гепарина и введение подкожно 5000 ЕДгепарина два раза в сутки в
течение всего периода кровопусканий. Также используют низкомолекулярные гепарины в профилак
тических дозах.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака составляютдо80 % всех случаевостро
го нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Атеросклероз сонных артерий и отрыв тромбоэм-
болов с поверхности бляшек увеличивает риск инсульта в целом на 13 % в год. Источником
тромбоэмболии церебральных (мозговых) сосудов у пятой части пациентов с ишемическим инсультом
являются кардиальные источники; в половине случаев — мерцательная аритмия (фибрилляция пред
сердий способствуеттромбозу ушка левого предсердия) — риск инсульта возрастает примерно в 5 раз;
в четверти случаев — повреждение клапанов аппарата сердца; в трети — пристеночный тромб влевом
желудочке (кардиомиопатия, инфаркт миокарда). При сочетанном воздействии факторов риска вероят
ность развития инсульта возрастает в геометрической прогрессии: при наличии 1— 2 факторов риска
частота инсульта составляет 6 %. 3 факторов и более — 19 %. Постоянная и пароксизмальная форма
мерцательной аритмии с тромбозом ушка левого предсердия является самостоятельным предиктором
повторного инсульта. Риск развития тромбоза ушка левого предсердия при фибрилляции предсердий
повышается при появлении дополнительных факторов риска (тромбофилиях). в первую очередь — ин
фекционных заболеваниях, ожирении, курении, артериальной гипертонии, гиподинамии и др.
Существуют схемы стратификации риска возникновения инсульта и системных тромбоэмболий у
больных с фибрилляцией предсердий по шкале CHADS2 (Cardiac failure. Hypertension. Age, Diabetes,
Stroke) и шкале CHA2DS2VASc (Congestive heart failure. Hypertension. Age i75 (doubled), Diabetes. Stroke
(doubled). Vascular disease. Age 65— 74, and sex Category (female)). Шкала CHADS2 включает оценку на
личия сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, возраста более 75 лет, сахарного диа
бета (по 1баллу), а также наличие инсульта или ТИА в анамнезе (2 балла). Шкала CHA2DS2VASC имеет 3
дополнительных фактора риска инсульта (возраст 64— 75лет. женский пол и патология артериальных
сосудов, ккоторым отнесены предшествующий инфаркт миокарда, атеросклероз аорты и периферичес
ких артерий), каждый из которых оценивается в 1балл, а значимость возраста более 75 лет повышена до
2 баллов (приложение Г).
6