ГОСТ Р 56377— 2015
Пролонгация проводится прямыми (преимущественнооральными) антикоагулянтами в дозах, ука
занных выше, либо непрямыми антикоагулянтами (антагонисты витамина К). После операций по поводу
переломов бедра (особенно его проксимальногоотдела), костей таза, эндопротезирования тазобедрен
ного сустава введение антикоагулянтов следует продолжать не менее 5— 6 недель Аналогичная про
должительность профилактики может быть оправдана и после протезирования коленного сустава,
особенно если период ограничения двигательной активности затягивается. У больных с повреждением
спинного мозга рекомендуемая продолжительность профилактики составляет минимум 3 мес (или до
окончания периода реабилитации в условиях стационара). После других ортопедических операций
тромбопрофилактику рекомендуется проводить до восстановления обычной двигательной активности
больного.
Алгоритм профилактики непрямыми антикоагулянтами (уровень убедительности доказатель
ства С).
Профилактику непрямыми антикоагулянтами (антагонисты витамина К. в частности варфарином)
начинают на фоне продолжающегося введения гепаринов. Одновременное применение препаратов
должно продолжаться под контролем МНО (в пределах от 2.0 до 3.0 — у лиц старше 65 лет и при онко
логической патологии от 1.5 до 1.8) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в
течение 4— 5 дней до отмены гепарина.
Варфарин: рекомендуется начинать терапию с доз. которые предполагаются в дальнейшем стать
поддерживающими (суточная доза 2.5— 5 мг). Препарат следует принимать один раз в день в фиксиро
ванное время после еды. Перед началом терапии определяют МНО. Первый контроль МНО следует
проводить через 8— 10 ч после приема препарата. Второе исследование — не позже, чем через 2 сут от
начала приема препарата. На протяжении первой недели определение МНО рекомендуется проводить
ежедневно (титрование дозы) до достижения устойчивого целевого значения показателя МНО. В
дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждый месяц.
Начальная доза для пациентов, которые ранее не применяли варфарин. составляет 5 мг/сут
(2 таб.) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется МНО и. в соответствии с этим пока
зателем. назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата со
ставляет 2.5— 7.5 мг/сут (1— 3 таб.).
Для пациентов, которые ранее применяли варфарин. рекомендуемая рестартовая доза составля
ет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых двух
дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения
проводят контроль МНО и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.
Перед началом применения варфарина рекомендуется фармакогенетическое исследование для
выявления особенностей восприимчивости пациента к препарату. Не существует специальных реко
мендаций по приему варфарина у пациентов пожилого возраста. Однако пожилые пациентыдолжны на
ходиться под тщательным наблюдением, поскольку они имеют более высокий риск развития побочных
эффектов. Среди факторов риска следует обращать вниманиена питание пациентов, регулярность сту
ла, применение антибиотиков, нарушение функции почек и печени (например, трансаминазная актив
ность при одновременном употреблении статинов) и др.
Пре-, пери- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже. Опреде
лить МНО за неделюдо назначенной операции. Прекратить прием варфарина за 1— 5 дней до операции.
В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный ге
парин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от МНО. Прием варфарина прекращают:
- за пять дней до операции при МНО > 4;
- за три дня до операции при МНО от 3 до 4;
- за два дня до операции при МНО от 2 до 3.
Следует определить МНО вечером перед операцией и ввести 0,5— 1 мг витамина К1 перорально
или в/в. при MHO > 1.8.
Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилакти
ческого введения низкомолекулярного гепарина в день операции. Следует продолжать n/к введение
низкомолекулярного гепарина в течение 5— 7 дней после операции с сопутствующим восстановленным
приемом варфарина.
Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающейдозы в тот же день вечером после не
больших операций. и вдень, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупныхопе
раций.
13