ГОСТ Р 56377— 2015
Отдельно стоит проблема венозных тромбозов у больных с эритремией во время лечебного кро
вопускания. нередко осложняющегося развитием тромбоэмболии легочной артерии.
3.2 Общие подходы (принципы) к профилактике тромбоэмболии легочных артерий
Общие подходы (принципы) к профилактике тромбоэмболии легочных артерий основываются на
следующих положениях:
- у каждого больного должна быть оценена степень риска развития тромбоэмболии легочной
артерии:
- профилактические мероприятия следует проводить у всех больных, относящихся к группам
риска;
- проводить профилактикуследуетдо тех пор. покасохраняется высокий риск развития тромбоэм
болии (длительность может достигать многих месяцев и даже лет).
Профилактика тромбоэмболии легочных артерий включает в себя следующие мероприятия:
- максимальную и возможно более раннюю активизацию больных после операции, включая мето
ды пассивной нагрузки (вертикализация. механотерапия, кинезотерапия и др.);
- обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находя
щихся надлительном постельном режиме, местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови
через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежаю
щаяся пневмокомпрессия);
- массаж, активные и пассивные нагрузки на верхние конечности, улучшающие циркуляцию крови
в целом, стимулирующие антитромботическую активность эндотелия;
- проведение лекарственной тромбопрофилактики:
- установка кава-фильтра в нижней полой вене при повторных тромбоэмболиях легочной артерии
на фоне применения адекватной схемы антикоагулянтной лекарственной профилактики.
Используют прямые антикоагулянты (парентеральные и оральные) и непрямые антикоагулянты
(антагонисты витамина К. в первую очередь варфарин). Использование антикоагулянтов достоверно
снижает частоту послеоперационного венозного тромбоза и тромбоэмболии (уровень убедительности
доказательства А). Гепариноцды могут использоваться в лечении венозных тромбозов (уровень
убедительности доказательств С).
У 15 % пациентов имеются генетические полиморфизмы гена биотрансформации (CYP2C9) и мо
лекул-мишеней (VKORC1), что существенно влияет на фармакодииамические эффекты варфарина.
Рекомендуется проведение фармакогенетического тестирования для персонализированного подбора
режима дозирования непрямых антикоагулянтов.
Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов в 2— 3 раза эффективнее иефрак-
ционированного гепарина. По результатам мета-анализа восьми сравнительных исследований низко
молекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина частота больших кровотечений в группе
низкомолекулярных гепаринов оказалась ниже на 52 %. Клинико-экономический анализ, выполненный в
нашей стране, показывает, какминимум, одинаковый размер общих затрат на проведение профилакти ки
тромбоэмболии различными гепаринами (уровень убедительности доказательства В).
У больных, находящихся на терапии непрямыми антикоагулянтами (антагонисты витамина К. в
первую очередь варфарин). при необходимости оперативного вмешательства применяется следующая
тактика:
1) В случае плановых (элективных) хирургических вмешательств (пре-, пери- и пост-операцион
ная антикоагулянтная терапия) следует определить МНО за неделю до назначенной операции.
Прекратить прием варфарина за 1— 5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза паци
енту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме
варфарина зависит от МНО. Прием варфарина прекращают:
- за 5 дней до операции, если МНО > 4.0;
- за 3 дня до операции, если МНО от 3.0 до 4,0;
- за 2 дня до операции, если МНО от 2.0 до 3.0.
Определить МНО вечером перед операцией и ввести 0.5— 1.0 мг витамина К1 перорально или
внутривенно, если МНО >1.8 (уровень убедительности доказательства С).
Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилакти
ческого введения низкомолекулярного гепарина в день операции.
Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5— 7дней после опера
ции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.
5