ГОСТ Р 56377— 2015
ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ
НАЧАЛО
НАБЛЮДЕНИЯ
ОКОНЧАНИЕ
НАБЛЮДЕНИЯ
ПРИМЕЧАНИЕ
Ч
да/нет
да/нет
X
S
о
я
#>
X
«
5
Пациент соблюдает режим пи-
тания, режим двигательной
активности
да/нет
да/нет
Проведены беседы:
о питании да/нет
о режиме да/нет
t
2
X
Я
С
X
I
«
7
£
5
Осложнениязаболевания
(указать, какие именно):
•
•
•
•
да/нет
да/нет
да/нет
да/нет
да/нет
да/нет
да/нет
да/нет
i
С
Лекарственные осложнения
Наименование препарата, их вызвавшего
а
о
X
р*
«
Проявления
£
Дата проявления
с
9
5
л
1
Дата купирования
й
>
2
ИСХОД.
•
а
5
Z
ш
Продолжения профилактики.
3
о
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее протокол профилактики тромбоэмбо-
лических синдромов:
(дата)
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
Полнота выполнения обязательного перечня услугДанетПримечание
Выполнение сроков выполнения услугданет
■ST
X
1
о
Полнота выполнения обязательного перечня лекарственданет
ного ассортимента
5
CL
ь
ь -
Соответствие профилактики требованиям протокола поДанет
срокам/продолжительности
S
X
о
5
S
о .
с
ш
S
X
Комментарии.
о
¥
X с
;
3
«•>
(дата)(подпись)