ГОСТ Р 55020—2012
Приложение А
(рекомендуемое)
Форма опросного листа
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
(ТЗ) для проектирования и
папаш
Дата заполнении*
« *
20 Г.
ЗАДВИЖКА ШИБЕРНАЯ
Диаметр
номинальный о к
Давление номинальное PN
■“ I;I■1
......
1 .........I
Mils 1<г&с»*7)
Рабочая среда
ют сек«яп
нап*чл? rwfvj ткгкм^мми
__
»
агро: ссотслчао.
rJn
ркмч*;)дм<
h cwuvm
нвннао>иия □
| nooeooroci.aa □| токи.н&э □
С_____________ _________________ ,__________________________
»ГА|3
при
и.у )| юшиеп. vv-te In,ГЪе1
П
0
Н
□
.’ м -^тихтЮ т‘С ВО
лпатиостип «••и-1(А.
УСТЯНДВМ__________________
АР
М .Л Н
>.Пд
Герметичность а э д и _____________________ класс’ОСТ
р
м ка
Материал мЫли кл а к прочности присоединяема*
ПМО (нормальнее. от 50 ”С до • АО*С> □
ИСУК>Г»ченивМРУЖИОГО вНТк*ОррОЗМС**«пО
покрытия (ДЛЯ М Щ ПШ вК
ПОДЭвинОЙ
установки)
П«К>(мормалы*се.от-И’Сло-60’С )П
п*ЭЗ
(«орнатн:*» твглостойое.
от
- SO
X оо
* 80 ’С)
□
тor w vfip "со ъ) и
фпаииеаоеО « г.ГОСТ Р ИЯ32наPU«По 1nr*na2t | с тпыгоииисточил** О
лсдприедму □
Грисоедитвтие к трубопроводу
размер труСопроссда
0
____
и _____км с туш ами
□
Привод
ясной □
QU
| рукояти*IKOIOMU) □| редуктор □
В. /Гц
Дополнительна*» бгкжм
апамрм*ед»«« □/* Ua
»рийч-ыв
аьк/кчатши» О
руч-ойдубпвр □
1
|йчетвмциОкныйукоыпгь вдсжнчя) Я>П> □
КООффМЦИвМТ сопротивления 4
Строительная дгииа им
1
лхмшмтйлыюв □
мрпмигьнм □Лобов □
Устак во*к>е гюпожение
Климатическое испогмотмв
Вэоывомшита электрооборудования
_____
Е *
_____
стелен» >0ч1игы сборАриника И»___
оикмсстЫюхль □ бчкчты
Внешние воздействия
погвзвтвли надежности
накрути* оттрлСагроеодте
латныйсроеслужбылет
мроигмеоь Сваог«иха/ работы
| полны»ро:даси*епч
млннаработкан> опиицикл,ч
показатели безопасности
«приятностьб*моткж**о«сыботы в течение
чкиочитнеиосрои службе*(ресурса)
тюотиаивипо к .ригн-тоун отказам
кимМкцкянт аикитиинсД лэтммдсги
поокиоыемпок т|жтичкх>ы отказам Usr*
«натуры,сир-,таоижн врвюыв ая*о»**>
Потребность ма 2 0 _ t
II
Г1I
Дополнительные требования.
Разработчик (оостаочцик) продукции:
Заказчик
Адрес
Tenl
Телефакс
П Ш
Тш Г*
Тел.(факс
44