Приложение М
(справочное)
ГОСТ Р 52600.1—2008
Форма паспорта пациента с болезнью Виллебранда
Паспорт пациента с болезнью Виллебранда
о
Фамилия
Ф
Имя
т
Отчество
о
Год рождения
Дом. адрес
Тел.
Владелец настоящего документа страдает
пониженнойсвертываемостьюкрови,
получает внутривенные инъекции
препаратами крови.
Принеммогутбытьмедицинские
препараты и инструменты для внутривенного
введения антигемофильных препаратов.
Дата выдачи
_______________________
Срок действия:
бессрочно
Подпись врача
Тип болезни Виллебранда
Уровень фактора
Резус-фактор
Группа крови
Наличие ингибитора
ПРИ НЕСЧАСТНОМ С
Л
УЧАЕ
ЭКСТРЕННО
•
обеспечить внутривенное
переливание
антигемофильных
препаратов
•
доставить в ближайшую
медицинскую организацию
(всегда предпочтителен перевод
больного в специализированную
клинику)
•
позвонить по тел.:
___________
для экстренной медицинской
консультации
Наименование и печать медицинской
организации
ТРЕБУЕТСЯ СРОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
ПОМОЩЬ.
НЕ
Л
ЬЗЯ ПРИМЕНЯТЬ АСПИРИН
НЕ
Л
ЬЗЯ ДЕ
Л
АТЬ ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ
ИНЪЕКЦИИ
Просим оказывать всяческое
содействие!
ПАСПОРТ
больного БО
Л
ЕЗНЬЮ
ВИ
ЛЛ
ЕБРАНДА
4 1