Приложение К
(справочное)
ГОСТ Р 52600.1—2008
Добровольное информированное согласие больного на проведение домашнего лечония
я.
_____________________________________________________________________________
,
(Фамилия, имя. отчество)
согласен на участие в программе домашнего лечения концентратами факторов свертывания крови. О возможных
побочных реакциях и результатах лечения предупреждем(а). О необходимости соблюдать график наблюдения и
лабораторных обследований предулрежден(а).
Я владею техникой венопункций и введения препарата или готов пройти курс обучения вышеуказанной тех
никой а
________________________________________________________
•
________________________________________________________
Я согласен, что мое участие в программе домашнего лечения накладывает на меня следующие обязанности:
- проходить все необходимые лабораторные обследования:
- профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача.
- ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови.
В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта, немедленно обращаться в
работающий круглосуточно.
В случае невыполнения моих обязанностей, врачебных рекомендаций или обследований мое участие в
программе домашнего лечения будет прекращено.
_______________________________
я
___
»
____________________________
г.
(подпись)
• Наименование, адрес и телефон медицинской организации.
39