ГОСТ Р 52600.1—2008
Приложение И
(справочное)
Добровольное информированное согласие законного представителя ребенка,
больного болезнью Виллобранда, на проведение профилактического лечения
я.
_____________________________________________________________________________
,
[Фамилия, имя. отчество, степень родства или статус)
согласен на участие моего ребенка
_______________________________________________
а программе профилактического
лечения концентратами факторов свертывания крови. О возможных побочных реакциях и результатах лечения
предупрежден(а). О необходимости соблюдать график наблюдения и лабораторных обследований предупреж
дена).
Я имею возможность вводить этот препарат по месту жительства и ознакомлеи(а) с правилами его введе
ния.
Я информирован(а) о необходимости.
- своевременно проходить все необходимые лабораторные обследования.
- профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача;
- ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови.
В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в
работающий круглосуточно.
Я информирован(а). что в случае невыполнения этих требований имеется значительный риск развития у
моего ребенка тяжелых осложнений.
_______________________________
«
___
»
____________________________
г.
(подпись)
• Наименование, адрес и телефон медицинской организации.
38