ГОСТ Р 52600.1—2008
Приложение Ж
(справочное)
Информированное согласие больного на проведение профилактического лечения
я.
_____________________________________________________________________________
,
(Фамилия, имя. отчество)
согласен на участие в программе профилактического лечения концентратами факторов свертывания крови. О
возможных побочных реакциях и результатах лечения предупрежден(а). О необходимости соблюдать график
наблюдения и лабораторных обследований предупрежден.
Я владею техникой венопункций и введения препарата или готов пройти курс обучения вышеуказанной тех
никой в
_______________________________________________________
•
________________________________________________________
.
Я согласен, что мое участие в программе профилактического лечения накладывает на меня следующие
обязанности:
- проходить все необходимые лабораторные обследования;
- профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача.
- ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови.
В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращать
ся в
___________________________________________________________
"
________________________________________________________
.
работающий круглосуточно.
В случае невыполнения моих обязанностей, врачебных рекомендаций или обследований мое участие в
программе профилактического лечения будет прекращено.
_______________________________
«
___
»
____________________________
г.
(подпись)
* Наименование, адрес и телефон медицинской организации.
37