ГОСТ Р 56877— 2016
Приложение А
(справочное)
Форма заявки потребителя на получение правовой помощи
(нааваыиа органа и г* оогашиацми)
N9____________________________20
____
Г.
Исполнитель__________________________________________________________________________________________________
Заявитель____________________________________________________________________________________________________
(инициалы фамилий!
Контакты заявителя (телефоны, e-mail)_________________________________________________________________________
Адрес заявителя_____________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, N9 дома и квартиры)_______________________________________________
Наличие льгот________________________________________________________________________________________________
(инвалид 1 или 2-ой группы, инвалид или ветеран ВОВ или лицо, приравненное к ним. малообеспеченный)
Возраст_______________________________________________________________________________________________________
Сведения о предмете обращения (товаре, работе, услуге): стоимость______________________________________руб.
наименование, торговая марка, модель товара: вид. наименование работы, услуги _____________________________
Изготовитель, продавец, исполнитель: фирменное наименование, место нахождения
Дата истечения гарантийного срока____________
Заявленные недостатки товара, работы, услуги)
Место нахождения товара, результата работы или услуги на момент обращения (у заявителя, в ремонте, у продавца)
Наличие: кассового и товарного ч ека__________________________________________________________________________
инструкции___________________________________________________________________________________________________
гарантийной карты (договора, акта приема-передачи)___________________________________________________________
Меры, принятые заявителем: устное (письменное) обращение к продавцу (исполнителю) и (или) всервисный центр,
и (или) в экспертную организацию (нужное подчеркнуть) и заявленные при этом требования___________________
Получен ли письменный ответ и его содержание
Какую правовую помощь хочет получить________
подпись и ее расшифровка
подпись и ее расшифровка
подпись и ее расшифровка
Если предложена и оказана платная услуга:
С прейскурантом цен ознакомлен
Претензий к оказанной услуге не имею
Исполнитель
9