ГОСТ Р 56819—2015
Приложение Н
(справочное)
Опросник EQ-5D
(European Quality of Life Instrument)
Данный опросник предназначен для изучения качества жизни пациентов и здоровых людей в некоммерче
ских целях. Просим экспертов, работающих с опросником, не вносить в него изменений и дополнений, за исключе
нием приложения с характеристикой отвечающих на вопросы.
Данный опросник направлен на выявление Вашего отношения к своему здоровью. В опроснике перечислены
различные состояния здоровья, в которых гложете находиться Вы. Мы просим Вас отметить, насколько эти состоя ния
были бы тяжелы для Вас лично. В этом опроснике нет правильных или неправильных ответов: нас интересует только
Ваше личное мнение.
Прежде всего, мы просим Вас оценить свое состояние здоровья на сегодня. Ниже приведены пять вопросов,
направленных на оценку состояния вашего здоровья. Отвечая на каждый вопрос, галочкой в квадратике слева
отметьте, какой из вариантов лучше всего описывает ваше состояние здоровья сегодня (отметьте только один
пункт).
Передвижение в пространстве
□
□
У меня нет проблем с передвижением в пространстве
У меня есть некоторые проблемы с передвижением в пространстве
L1 Я прикован к кровати
Самообслуживание
□ У меня нет проблем с самообслуживанием
□ У меня есть некоторые проблемы при мытье или одевании
□ Я не могу сам мыться или одеваться
Повседневная активность
L1 У меня нет проблем с выполнением повседневных дел (работа, учеба, домашние дела, семейные
обязанности, проведение досуга)
LI У меня есть некоторые проблемы с выполнением повседневных дел
□ Я не могу выполнять повседневные дела
Боль и дискомфорт
□ Я не чувствую боли и дискомфорта
□ У меня есть сейчас небольшая боль или дискомфорт
L1 Меня мучает боль или дискомфорт
Тревога и депрессия
U Я не чувствую тревоги и депрессии
□ У меня есть сейчас небольшая тревога или депрессия
L1 У меня есть выраженная тревога или депрессия
Ваше состояние здоровья сегодня по сравнению с тем. каким оно было год назад:
L! Улучшилось
□ Не изменилось
L3 Ухудшилось
42