ГОСТ Р 56819—2015
П родолж ение
ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ
ПРИМЕЧАНИЕ
НАЧАЛО
НАБЛЮДЕНИЯ
ОКОНЧАНИЕ
НАБЛЮДЕНИЯ
да/нет
да/нет
Пациент соблюдает режим
питания, режим двигатель-
ной активности
да/нет
да/нет
Проведены беседы:
о питании да’нет
о режиме да’нет
С
Степень пролежней
2
(отметить)
£
О
2
о
U 0L) 0
U 1
U
1
и IIU II
U IIIL) III
□ IV
U
IV
р
Z
да/нетда’нет
X
да/нетда/нет
I
£
g
с
S
I
Осложнения заболевания
(указать, какие именно):
лекарственные:
немедикаментозные
(средств по уходу за
кожей):
другое (укажите):
да/нетда’нет
с
Наименование препарата, их вызвавшего:
&
с
Лекарственные оспожне-
ния
Проявления:
Дата проявления:
Дата купирования:
с
1
8
8
<
Немедикаментозныеос-
ложнения при использо-
вании средств по уходу за
кожей
Наименование средства по уходу за кожей, их вызвавшего:
Проявления:
Дата проявления:
Дата купирования:
а
&
ИСХОД (по классификатору исходов):
стабилизация...
......
да’нет
й
прогрессирование ........да/нет
Продолжения профилактики:
in
а.
|
О
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее модель профилактики пролежней:
(дата)
О кончание
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ
МОНИТОРИРОВАНИИ
Полнота выполнения обязательного перечня услугда
нетПримечание
Выполнение сроков выполнения услугда
нет
Соответствие профилактики требованиям модели по срокам’про-да
должительности
нет
Комментарии:
(дата)
(подпись)
41