ГОСТ Р 56819—2015
Приложение В
(справочное)
Карта сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями
1. Ф.И.О. пациента______________________
2. Отделение____________________________
3. Клинический диагноз__________________
4. Начало реализации плана ухода: дата__
5. Окончание реализации плана ухода: дата
I. Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент___________________________________________________________________________________________
(О Н О. пациента или ею законного представителя)
получил разьяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска
развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях (осложнениях) несоблюдения всей про
граммы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с ГОСТ Р 56819—2015. даны полные разъяснения об осо
бенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положе
ние в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием
пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил
на них ответы.
Беседу провела медсестра
_______________________
(подпись)
_________________________________
(Ф.И.О. полностью)
«
____
*________________ 20
__
г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________
(подпись пациента!
или за него расписался (законный представитель)_________________________________________________________.
(подпись. Ф.И.О. полностью)
что
удостоверяют присутствовавшие при беседе____________________________________________________________
(подпись медсестры)(Ф.И.О. полностью)
час___________мин_
час
__________
мин_
(подпись свидетеля)(Ф.И.О. полностью)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно
(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 4.1.8 ГОСТ Р 56819—2015)___________________________________
(подпись законного представителя)
(Ф.И.О. полностью).
II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
№ Ып
Наименование
12345е7
0123
0111123
1Масса тела
2Тип кожи
3Пол
4Возраст
12
123
45
5Особые факторы риска8
55
21
6Недержание0123
7
Подвижность0123
45
8Аппетит0123
9Неврологические расстройства4
5
6
10Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/
5
травма
Более 2 ч на столе
5
11Лекарственная терапия4
26