ГОСТ Р 56819—2015
Б. 1.1 Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым
значениям:
- нет риска............................................1—9 баллов:
- есть риск...........................................10 баллов:
- высокая степень риска..................15 баллов:
- очень высокая степень риска.......20 баллов.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в
случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1—9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за пациентом (приложение В). Проти-
вопролежневые мероприятия начинаются немедленно при возникновении риска развития пролежней в соответ
ствии с рекомендуемым планом ухода (приложение В).
Б. 1.2 Описание прогностической шкапы
Б. 1.2.1 Шкала Брейдена включает в себя оценку 6 разных клинических признаков; при этом суммарный по
казатель может варьировать от 6 до 23 баллов (максимальное число баллов соответствует минимальному риску
развития пролежней).
При оценке чувствительности кожных покровов (способность реагировать на дискомфорт) выделяются
следующие категории: полностью отсутствует (1 балл), существенно снижена (2 балла), незначительно снижена (3
балла) и полностью сохранена (4 балла).
При оценке влажности кожи — постоянно влажная (1 балл), очень часто влажная (2 балла), влажная время
от времени (3 балла) и влажная редко (4 балла).
При оценке уровня физической активности — соблюдение строгого постельного режима (1 балл), передвиже
ние с помощью кресла-каталки (2 балла), соблюдение полупостельного режима (3 балла), достаточная физическая
активность (4 балла).
При оценке подвижности — полная неподвижность (1 балл), подвижность существенно ограничена (2 балла),
незначительно ограничена (3 балла) и полностью сохранена (4 балла).
При оценке уровня питания — явно снижен (1 балл), возможно снижен (2 балла), достаточный (3 балла) и
очень хороший (4 балла).
При оценке устойчивости кожи к трению и растяжению — снижена (1 балл), возможно снижена (2 балла) и
полностью сохранена (3 балла).
Оценка результатов:
- нет риска...............................
- есть риск................................
- уморенный риск13— 14 fiannnn-
- высокий риск......................... ................................10— 12 баллов:
- очень высокий риск...............................................9 и менее баллов.
Б.2 Шкалы Нортон и Меддлей приведены в таблицах Б.З. Б.4 и Б.5.
Т а б л и ц а Б.З — Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней
Физическое
состояние
Хорошее
Удовлетворительное
Тяжелое
Крайне тяжелое
Психическое
состояние
Ясное
Апатия (безучастное)
Спутанное
Ступор
Активность
Ходит без посторон
ней помощи
Ходит с посторонней
помощью
Нуждается в инвалидном
кресле-коляске
Лежачий больной
Подвижность
Полная
Немного ограниченная
Значительно ограниченна
Обездвиженность
Недержание
Нет
Иногда
Недержание мочи
Недержание мечи
и кала
Баллы
4
3
2
1
Оценка результата:
- при 12баллах или меньше очень вероятно образование пролежней;
- при 14 баллах или меньше имеется опасность образования пролежней;
- более 14 баллов опасность образования пролежней невелика.
23