ГОСТ 33469— 2015
Приложение А
(рекомендуемое)
Форма акта отбора образцов
АКТ
отбора образцов
наименование продукции
1 Наименование предприятия, изготовившего продукцию________________________________________________
2 Наименование организации (подразделения).
где отбиралась продукция___________________________________________________________________________
3 Наименование вида продукции____________________________________________________________________ .
серийный выпуск ипи партия определенного размера или единица продукции
размер партии____________________________________________________________________________________
4 Наименование документа, по которому изготовлена продукция__________________________________________
5 Цель направления продукции на испытания__________________________________________________________
6 Место отбора образцов_____________________________________________________ дата__________________
№ образцов_______________________________________________________________________________________
7 Результат наружного осмотра образцов______________________________________________________________
8 № документа____________________________________________________________________________________
и дата сдачи-приемки образцов в ИЛ__________________________________________________________________
9 Образцы отобраны методом наибольшей объективности по ГОСТ 18321— 78
10Образцыупакованы______________________________________________________________иопломбированы.
упаковка или транспортная тара
11 Дата отправки образцов в ИЛ______________________________________________________________________
12 Образцы отправлены в ИЛ________________________________________________________________________
нарочным, по почте и др.
Представитель заявителяПредставитель испытательной лаборатории
подписьрасшифровка подписиподписьрасшифровка подписи
23