ГОСТ Р 56430—2015
Должны быть проанализированы предыдущие расследования с целью определения является ли
данное событие новым или повторяющимся, когда, например, ранее реализованные действия явились
нерезультативными. Следующие вопросы помогут принять решение
- Несоответствие получено из одного источника данных?
- Соотносится лиданное несоответствие с несоответствиями, полученными издругих источников
данных?
- Идентифицируетли несоответствие несколько источниковданных?
- Оказывают ли влияние на расследуемую проблемудругие несоответствия?
Многие из инструментов, которые используются в расследованиях, основаны на причинно-след
ственной связи междусобытием исимптом этого события. Чтобы убедиться, что выявлены именнопри
чины. а несимптомы, необходимо следующее:
- четкое описание причины и ее влияние. Также должна быть описана связь между причиной и
нежелательным результатом:
- каждое описание причины также должно включать условия, способствующие возникновению
нежелательногоэффекта.
Бездействие может рассматриваться как причина только в случае, если существует требование
какого-либодействия. Требованиедействияможетбытьопределенов процедуре, регламенте, стандар
тах. руководящих принципахилидругого разумноожидаемогодействия.
Некоторые из наиболее распространенных инструментов иметодов включаютследующее.
- причинно-следственныедиаграммы:
- метод «5 почему»:
- схемы Парето:
- причинно-следственныедиаграммы «рыбий скелет» Исикавы;
- анализ изменений;
- методы анализа рисков;
- метод «Да/Нет».
Итогом расследованиядолжно бытьследующее:
- четко определенная постановка задачи.
- информация, которая была собрана, проанализирована и/или оценена;
- результаты анализа/оценивания информации:
- идентификация причин(ы) или способствующих факторов.
- действия в отношении причин(ы)или способствующих факторов.
6.2 Определение основных причин
Причины или факторы, способствующие возникновению несоответствия или потенциального
несоответствия, должны бытьнезамедлительно выявлены, чтобы могли бытьприняты корректирующие
действиядля предотвращения повторениясобытия или предупреждающиедействиядля предотвраще
ния его возникновения. Процесс определения основных причин следует начинать с выхода(ов)
расследования (см. 6.1).
При оценке соответствующихданных, необходимоучитыватьследующее.
- систематическое накопление причинно-следственных выводов, документально подтвержден
ныхданных:
- оценка значимых или скрытых причин и их влияние на проблему:
- уверенность, чтоидентифицируются причины, а не симптомы;
- проверкаболее одной первопричины (анализдругих процессов в случае необходимости).
Причины или способствующие факторы возникновения несоответствий или потенциальных несо
ответствий могут включатьследующее:
- отказ или неисправность: поступающих материалов, процессов, инструментов, оборудования
или производственных объектов, в которых выпускается продукция, хранение и использование, в том
числе оборудование и систем в нем;
- неадекватные или отсутствующиепроцедуры и документация;
- несоблюдение процедур;
- неадекватноеуправление процессом;
- несоответствующее планирование;
- недостаток обучения:
- неадекватные условия труда;
- недостаточные ресурсы (человеческие или материальные):
- изменчивость процесса.
ю