ГОСТ Р 54733— 2011
Печатные формы входных и выходных документов документооборота в автоматизированных
бюро ФГУ МСЭ
Приложение к приказу
(уполномоченного федерального органа
исполнительной власти} от (Дата) № {}
Медицинская документация
Форма № 088/у-06
{Наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь}
Направление на медико-социальную экспертизу организацией,
оказывающей лечебно-профилактическую помощь
Дата выдачи {Дата1*-2)}
1 Фамилия, имя. отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): {}.
2 Дата рождения: {Дата}.
3 Пол: {}.
4 Фамилия, инициалы законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представите
л я)^ .
5 Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, факти
ческого проживания на территории Российской Федерации): {}.
6 {Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид»).
7 Степень утраты профессионапьной трудоспособности а процентах (заполняется при повторном направле
нии) {).
8 Направляется {первично, повторно} (нужное выбрать).
9 Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу {должность, профессия, специаль
ность, квалификация и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации: «не
работает»}.
10 Наименование и адрес организации, а которой работает гражданин {}.
11 Условия и характер выполняемого труда: {}.
12 Основная профессия (специальность): {}.
13 Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): (}.
14 Наименование и адрес образовательного учреждения: 0
15 Группы, класс, курс (указываемое выбрать): {).
16 Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: {}.
17 Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с fl года.
18 История заболевания {}.
19 Анамнез жизни {}.
1>В фигурных скобках приведены данные, которые необходимо заполнять при распечатке документов, например
если а образце документа написано {адрес, телефон филиала}, то на этом месте должны быть напечатаны адрес
филиала Главного бюро М СЭ и телефон филиала Главного бюро МСЭ. В случае когда фигурные скобки не имеют
внутри значений, то на этом месте а документе {} выводится на печать значение поля, поименованного до того, ли бо
в таблице — наименование ячейки, например:
Фамилия, имя. отчество: {}
при распечатке документов освидетельствованного, которого зовут Иванов Иван Иванович, выглядит так:
Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович.
Все даты по умолчанию выводятся в цифровом формате в последовательности: День. Месяц. Год. например поле
в документе.
Дата рождения: {}
При распечатке выглядит следующим образом:
Дата рождения: 31.12.2001.
2) Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее напраапение может быть представлено гражданином (его
законным представителем) в филиал Главного бюро медико-социальной экспертизы — бюро медико-социальной
экспертизы.
5