ГОСТ Р 54733— 2011
Акт освидетельствования
{Наименование субъекта Российской Федерации}
{город, район}
{Наименование учреждения МСЭ}
Акт освидетельствования № {)
а федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
I раздел. Данные об освидетельствуемом
1 Общие сведения
1.1 Фамилия, имя, отчество: {).
1.2 Дата рождения: {}.
1.3 Пол: {}.
1.4 Гражданство^}.
1.5 Адрес регистрации: {}.
1.6 Адрес фактического проживания. (}.
1.7 СНИЛС: {}.
1.8 Отношение к воинской обязанности: {}.
2 Сведения об освидетельствовании
2.1 Основание для проведения МСЭ: {}.
2.2 Дата начала экспертизы: {}.
2.3 Дата освидетельствования: {}.
2.4 Дата окончания экспертизы: {}.
2.5 Место освидетельствования: {}.
2.6 Форма освидетельствования: {}.
2.7 Вид и цель освидетельствования: {}.
2.8 Длительность инвалидности. {}.
2.9 Группа (категория) инвалидности: {}.
2.9.1 Причина инвалидности: {}.
2.9.2 Дата, до которой установлена инвалидность. {}.
2.10 Наличие степени утраты профессиональной трудоспособности: с {} - до {}.
3 Социальная характеристика
3.1 Особый социально-средовой статус освидетельствуемого: {}.
3.2 Особая социальная категория: {).
3.3 Семейное положение. {}.
3.3.1 Характеристика семьи (полнота): {}.
3.3.2 Роль освидетельствуемого в семье: {}.
3.3.3 Количество членов в семье: {}.
3.3.4 Члены семьи и степень родства: {}.
3.4 Используемые технические средства реабилитации: 0.
3.5 Жилищно-бытовые условия: {}.
3.5.1 Наличие собственной комнаты: {}.
3.5.2 Наличие основных удобств {}.
3.5.3 Степень адаптации жилья (квартиры):{}.
3.6 Источники дохода: {}.
3.7 Дополнительно получаемые льготы: {}.
4 Образовательный уровень
4.1 Общее и профессиональное образование: {}.
4.2 Посещение (обучение) дошкольного, образовательного или профессионального учреждения: {}.
5 Профессионально-трудовая характеристика
5.1 Наличие основной профессии: {}.
5.1.1 Квалификация^}.
5.1.2 Класс условий труда. {}.
5.1.3 Профессиональные навыки и умения: {}.
5.1.4 Общий трудовой стаж: {}.
5.2 Должность на момент освидетельствования: {}.
5.3 Трудовая установка: {}.
II раздел. Медико-социальная экспертиза
6 Данные обследования
6.1 Жалобы. {}.
6.2 Анамнез: 0.
8