ГОСТ Р 54733— 2011
Приложение к приказу
{уполномоченного федерального органа
исполнительной власти) от (Дата) № {)
Форма
(Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАМ МА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА1*. ВЫ Д АВАЕМ АЯ Ф ЕДЕРАЛЬНЫ МИ
ГОСУДАРСТВЕННЫ МИ УЧРЕЖ ДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Карта N? {} к акту освидетельствования N
b
{) от {Дата}.
7
1 Фамилия, имя. отчество: {}.
2 Дата рождения: (Дата).
3 {Место жительства: при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического прожива
ния на территории Российской Федерации (указываемое выбрать)}.
4 Контактные телефоны: {}.
5 Группа инвалидности: {) установлена на срок до: {}.
6 Степень ограничения способности к трудовой деятельности: {}.
Причина инвалидности. {}.
8 Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности
Степень ограничения (1, 2. 3)
Способности к самообслуживанию
О
Способности к передвижению
0
Способности к ориентации
0
Способности к общению
0
Способности к обучению
0
Способности к трудовой деятельности
0
Способности к контролю за своим поведением
0
9 ИПР разработана {впервые, повторно (нужное впечатать)) на срок до: {Дата/бессрочно} (после предлога «до*
указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствова
ние. и год. на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись «бессрочно»).
10 Дата очередного освидетельствования: {Дата}.
11 Дата выдачи ИПР: {Дата}.
Мероприятия медицинской реабилитации
Перечень мероприятий
медицинской реабилитации
Срок проведения мероприятий
медицинской реабилитации
Исполнитель проведения
мероприятий медицинской
реабилитации
Отметка о выполнении
или невыполнении
(указать причину)
Реконструктивная хирургия
{Дата начала, кратность, продол
00
жительность. дата окончания}
Восстановительная терапия
{Дата начала, кратность, продол
00
жительность. дата окончания}
Санаторно-курортное лече
ние при отсутствии противо
показаний. один раз в год
(Дата начала, кратность, продол
0{}
жительность, дата окончания}
Протезирование и ортезиро-
вание
{Дата начала, кратность, продол
{}{}
жительность. дата окончания}
Прогнозируемый результат: {}.
11Далее — ИПР.
14