ГОСТ Р 54733— 2011
Подлежит возврату в организацию, оказыва
ющую лечебно-профилактическую помощь,
выдавшую направление на медико-социаль
ную экспертизу
Обратный талон
{Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)
1 Фамилия, имя. отчество гражданина: Ц.
2 Дата освидетельствования: {Дата}.
3 Акт N? {} медико-социальной экспертизы.
4 Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы.
а) код основного заболевания по МКБ: {};
б) основное заболевание. {};
в) сопутствующие заболевания: О;
г) осложнения: {}.
5 Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным
приказом Минздравсоцразвития России от 23 декабря 2009 г. № 101 Зн «Об утверждении классификаций и крите
риев. используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государствен
ными учреждениями медико-социальной экспертизы»: {}.
6 Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и
критериям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23 декабря 2009 г. № 1013н): {}.
7 Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы. {}:
причина инвалидности: {};
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: {};
дата переосвидетельствования: {Дата};
рекомендации по медицинской реабилитации: Q:
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации: {).
8 Причины отказа в установлении инвалидности: {}.
9 Дата отправки обратного талона: {Дата}.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы
____________________________
(личная подпись)
__________________________________
(расшифровка подписи)
М.П.
7