ГОСТ Р 54733— 2011
Программа реабилитации пострадавшего (ПРП)
ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШ ЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ ИЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Карта № () к акту освидетельствования № {) от {Дата)
Бюро М СЭ (наименование: {})
1 Фамилия, имя. отчество: {}.
2 Пол: {}.
3 Дата рождения: {).
4 Адрес места жительства: {}.
5 Адрес места работы: {}.
6 Образование. {}.
7 Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность: {}.
8 Работа, выполняемая на момент освидетельствования: Ц.
9 Диагноз: {}.
Код основного диагноза по МКБ-10 {).
10
Группа инвалидности: 0-
Причина инвалидности: {}.
Степень утраты профессиональной трудоспособности: {...%. не определена).
Установлена на срок: с {Дата} до {Дата).
11 Реабилитационно-экспертное заключение.
Реабилитационный потенциал: {}.
Реабилитационный прогноз: {}.
Формы и объемы реабилитации
Срок
проведения
Исполнитель
Отметка о
выполнении
Дополнительная медицинская помощь
0
0
0
Дополнительное питание
0
0
0
Лекарственные средства
0
0
0
Изделия медицинского назначения
0
0
0
Посторонний уход (бытовой)
0
0
0
Санаторно-курортное лечение без сопровождающего
0
о
0
С сопровождающим
0
0
0
Протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми
пострадавшему в трудовой деятельности и в быту, а также их ремонт
0
{}
0
Обеспечение специальным транспортным средством
0
0
{}
Профессиональное обучение (переобучение)
0
0
0
Рекомендации о противопоказанных и доступных видах труда
Противопоказан труд:
Доступен труд:
0
0
0
ПРП разработана на основании заключения врачебной комиссии {Дата} № {}
С содержанием программы
медицинской, профессиональной
и социальной реабилитации
ознакомлен.согласен (несогласен)
___________________________________________________{расшифровка подписи)
(личная подпись)
Руководитель бюро ФГУ МС Э ___________________________________________________ {расшифровка подписи)
(личная подпись)
М.П.
20