ГОСТ Р 54733— 2011
{Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
Выписка из акта освидетельствования N* { }
в федеральном государственном учреждении
медико-социальной экспертизы
о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности
в процентах
к справке серия {) № {}
[пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)
{Фамилия, имя. отчество, адрес места жительства)
Оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах {указывается прописью)в связи с {} от {Дата).
Срок устаноэпения степени утраты профессиональной трудоспособности
с {Дата} до {Дата}.
Дата очередного освидетельствования (Дата).
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период {указывается про
писью) с {Дата} по {Дата}.
Основание: акт № {} освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экс
пертизы.
Дата выдачи выписки {Дата}.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы
___________________________________
(личная подпись)
__________________________________
(расшифровал подписи)
М П.
П р и м е ч а н и е — Документ печатается на бланке строгой отчетности.
24