ГОСТ Р 54733— 2011
Заявление в бюро медико-социальной экспертизы о проведении медико-социальной экспертизы
В (филиал) Главного бюро М СЭ
{Наименование субъекта федерации)
{Адрес, телефон филиала)
{Фамилия, инициалы, адрес, телефон заявителя)
{Фамилия, инициалы, адрес, телефон
освидетельствуемого)
Заявление
Я. {Фамилия, имя. отчество), прошу провести освидетельствование {при необходимости — Фамилия, имя.
отчество освидетельствуемого) {место проведения) для {цель освидетельствования).
С обработкой данных в электронном виде согласен.
Приложение: {документы, предъявляемые для освидетельствования)
Дата{Дата)
Личная подпись
Направление на медико-социальную экспертизу органа социальной защиты населения
{Наименование органа социальной защиты
населения)
{адрес, телефон органа социальной защиты)
В (филиал) Главного бюро МСЭ
(Наименование субъекта федерации)
{Адрес, телефон филиала)
{Фамилия, инициалы, адрес, телефон заявителя)
{Фамилия, инициалы, адрес, телефон
освидетельствуемого)
Просим провести освидетельствование {Фамилия, имя. отчество заявителя) {место проведения) для {Цель
освидетельствования).
Приложение: {документы, предъявляемые для освидетельствования)
{Дата)
{Должность){расшифровка подписи)
Контактный телефон: {}.
Доверенность освидетельствуемого специалисту на представление его интересов
Доверенность
{Дата} г.
Я. {Фамилия, имя. отчество). проживающ{ий){ая} {адрес регистрации), доверяю гражданину {Фамилия, имя.
отчество), проживающему {адрес регистрации), представлять мои интересы на протяжении всего процесса осви
детельствования и разработки ИПР/ПРП во всех учреждениях со всеми правами, которые предоставлены законом
осаидетельствуемому и третьим лицам, в том числе справом полного или частичного отказа от освидетельствования и
разработки ИПР/ПРП. передачи полномочий другому лицу (передоверие), обжалования решения а суде, предъяв
ления исполнительного документа к исполнению, подписывать от моего имени все необходимые документы.
Доверенность выдана сроком на {Дата) года.
Подпись
Подпись гр. {Фамилия, инициалы)заверяю.
{Дата}
(личная подпись должностного лица.
заверяющего подпись доверителя, и печать){расшифровка подписи)
12